中国医保事业取得重大成就，已建成世界上规模最大的基本医疗保障网。站在新的起点上，中国全民医保事业将从注重“保障有没有”的扩面提标阶段转向注重“保障好不好”的提质增效阶段，制度建设将更加聚焦制度运行质量、基金可持续、服务精细度、治理能力现代化，以更好适应“十五五”时期人口老龄化加速、疾病谱转变、群众健康需求升级和医药技术快速创新的形势变化，更好满足群众多样化、个性化就医需求。
《全民医疗保障“十五五”规划》（以下简称《规划》）已于近日印发，明确到2030年全面建成覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，标志着中国全民医保事业进入强体系、重协同、精管理、数智化的新阶段。
推动全民医保从规模扩张迈向质量效能
从指标维度看，《规划》由突出规模扩张转向聚焦质量效能，彰显全民医保政策重在参保质量、结构优化和运行韧性。
一方面，指标的延续体现出规划的连续性，不再简单追求扩大覆盖面、提高保障待遇，而是突出保基本的核心定位。基本医疗保险参保率从“十四五”的大于95%调整为“十五五”的保持稳定在95%，工作重心转向参保质量提升，重点解决重复参保、断保漏保、新就业形态群体参保、参保公平性等深层次问题，由广覆盖转向高质量参保。基本医保目录内住院费用基金支付比例不再设置比例提升任务，传递出“尽力而为、量力而行”的务实信号，把改革空间转移到优化待遇结构、均衡门诊住院保障、缩小群体区域差距上，从而守住基金可持续的底线。
另一方面，《规划》中的新增指标聚焦运行治理，凸显提质增效的政策导向。职工、居民医保统筹基金累计结余可支付月数将基金结余安全线纳入硬性考核，体现“先保可持续，再谈待遇提升”的治理逻辑，这是提质增效的风险底座。长期护理保险制度覆盖统筹地区数量由2025年92个统筹地区拓展至2030年覆盖全部统筹地区，旨在应对人口失能风险，补齐多层次保障短板。即时结算基本医疗保险基金支出覆盖率重点关注基金拨付效率，既减轻医疗机构资金周转压力，也缩短参保群众的经办等待时间，这属于管理效能提升，直接回应医药机构的现实痛点。
总体而言，“十五五”指标更多回答制度运行稳不稳、管理细不细、服务优不优、体系全不全，更加突出质量、效能和风险防控，共同勾勒出清晰的制度升级逻辑。
“六个医保”定义2030年全民医保发展愿景
从目标维度看，《规划》由“五个医保”迭代升级为“六个医保”，彰显新时代全民医保治理理念的系统升维。
《规划》在继承基础上进行迭代升级，将智慧医保升级为数智医保，新增科学医保，形成公平医保、法治医保、安全医保、数智医保、协同医保、科学医保六大目标体系，六个目标相互支撑、有机统一，共同定义2030年全民医保的发展愿景。这一目标变化既是术语更新，更是回应时代的角色重塑，更加强调普惠均衡、全链条治理和循证决策。
公平医保定位升级为普惠均衡，基本医保公共服务的可及性进一步增强，意味着公平不再局限于参保资格，而且更加关注区域之间、城乡之间、不同群体之间保障质量的均等化；法治医保从制度法定化推进到法治体系基本成型，意味着医保工作全面进入法治化轨道，不再仅仅依靠政策文件来推进改革，而是推动医保领域立法落地，完善定点管理、基金监管、待遇调整、经办服务的全链条制度规范；安全医保目标更新为医保基金管理不断强化，基金运行安全可持续，意味着安全的内涵进一步拓展，既有参保群众的民生安全，也有制度自身的运行安全，把基金可持续放在更加突出的位置；数智医保由智慧医保迭代升级而来，意味着从建好平台、实现线上办事升级为大数据、人工智能深度嵌入医保管理全流程，这时数字不再只是工具，而是驱动医保治理现代化的核心要素；协同医保从三医联动到同频共振，意味着协同不再停留在框架层面，而是追求改革之间的耦合联动，从建立机制转向做实机制、释放改革效能；科学医保属于全新增设目标，补齐了精细化治理的制度底座，标志着全民医保正式告别经验式决策，走向科学化、标准化、可验证的现代治理模式。
从扩面提标到提质增效，从“五个医保”到“六个医保”，《规划》完成了中国医保事业发展的历史性转变。这不仅是工作重心的转移，更是中国全民医保发展到新阶段的必然选择。对于13亿多参保人而言，这一转变意味着更公平的待遇、更便捷的服务、更可持续的保障。未来，全民医保带给群众的获得感将不再单纯来源于报销比例的提升，而是更多来源于经办服务更便捷、区域待遇差距缩小、看病就医流程简化、好药好保障可及性增强、基金运行稳健带来的制度稳定预期。改革更加坚持尽力而为、量力而行，统筹民生改善与基金可持续，既守住民生底线，又避免制度透支，实现短期民生福祉与长期制度安全的有机统一。《规划》描绘的，不仅是一个更强大的医保体系，更是一个医保、医疗、医药协同共治的健康中国新图景。（作者系国家发展改革委社会发展研究所社会事业研究室主任，研究员邢伟）
编审：邢砚薷 蒋新宇 张艳玲
【编辑：康土泉】
